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哥也操 指南与共鸣|老年外科患者围手术期养分撑执中国内行共鸣（2024版）
发布日期：2025-07-04 22:33    点击次数：165

哥也操 指南与共鸣|老年外科患者围手术期养分撑执中国内行共鸣（2024版）

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怎样援用中国议论型病院学会老年外科专科委员会，郑亚民，薛志刚，等.老年外科患者围手术期养分撑执中国内行共鸣（2024版)[J].中华消化外科杂志，2024，23(5):629-641. DOI: 10.3760/cma.j.cn115610-20240326-00180.● 本文内容还是过同业评议，将发表在《中华消化外科杂志》2024年第23卷第5期，现以优先出书方式在线发表，可看成有用援用数据。由于优先发表的内容尚未完成表率的编校进程，不保证其数据与郑再版内容的王人备一致

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李非素质 哥也操

作家中国议论型病院学会老年外科专科委员和会信作家李非摘 要 

我国社会老龄化进过活益加剧，采纳外科手术的老年患者也随之增多。老年患者有归拢症多、养分风险高、铩羽、器官功能下跌等脾性，其中，养分撑执诊疗是老年外科患者围手术期的要素圭表之一。现在，国表里尚清寒围绕养分撑执诊疗指南或共鸣，为鼓舞该畛域使命开展，基于现存议论左证，中国议论型病院学会老年外科专科委员会组织策划并制订《老年外科患者围手术期养分撑执诊疗中国内行共鸣（2024版）》，从术前养分评估、术前与术后养分撑执诊疗适合证、标的、成份与道路、养分并发症与惩处、手术并发症的养分干扰及养分随访等多方面提倡共鸣，以期对老年外科患者进行表率的养分撑执诊疗提供指导性意见。

关  键  词

老年外科；养分风险；养分不良会诊；养分撑执诊疗；围手术期；内行共鸣

WHO界说年级≥60岁为老年东谈主，老年东谈主口比例>10%或≥65岁东谈主口比例>7%为老龄化社会，≥65岁东谈主口比例>14%为老龄社会。我国正快速步入老龄社会，且老年东谈主口基数雄壮。约束2022年底，我国老年东谈主口总额已达2.8亿，占总东谈主口数的19.8%，≥65岁东谈主口占总东谈主口数的14.9%［1］。老年东谈主群因年级增长、器官功能下跌，健康问题渐渐增多。2019年我国老年东谈主慢性病患病率达75%，因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病导致的老年东谈主牺牲>80%，存在各样归拢疾病的老年患者是外科手术靠近的挑战。软弱过程触及生理、病理、社会和激情等多方面变化，其中养分是老年健康问题的基本要素之一。老年东谈主养分不良相等多见，与器官功能下跌、肌肉功能斥责、骨质减少、免疫功能缩小、领路功能下跌等干系，在外科入院老年患者中，还与伤口愈合减缓、术后复原放慢、再入院率和牺牲率加多等干系［2‑3］。老年患者采纳外科手术占比呈增长趋势，我国际科手术患者中，≥65岁患者比例为25%~33%，在好意思国则达到50%以上［4‑5］。面对日益增长的老年外科需求现况，中国议论型病院学会老年外科专科委员会组织国内干系畛域内行，围绕老年外科入院患者的临床养分要害问题和发展前沿，撰写本共鸣并经过策划、投票通过，形成《老年外科患者围手术期养分撑执中国内行共鸣（2024版）》（以下简称共鸣）。本共鸣领受推选分级的评估、制订与评价（grade of recommendation，assessment，development and evaluation，GRADE）分级系统评价议论左证级别（高、中、低和极低）和推选意见（强、弱），应用Delphi进程进行调研和线上投票，缔造应许、基本应许、不解确意见和不应许，每条推选意见的应许和基本应许比例≥75%形成内行共鸣［6］。一、养分评估老年患者的围手术期养分评估需要老年科、临床养分科、药剂科、专科照顾与外科大夫共同参与的多学科会诊与诊疗模式，主要包括养分风险与养分不良评估与分级，制订合理的围手术期养分撑执诊疗有缠绵，并进行长久养分状态评定与随访，关于触及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其热切［7］。同期，老年患者归拢症比例高，纠合麻醉科、腹黑科、神经科、精神激情科等进行概括评估相似热切。有议论效果成见：术前存在养分风险，与术后并发症加多、入院时代延迟和入院用度增多干系［8］。老年外科入院患者比例在35%~48%，归拢养分不良可能与术后并发症加多、恶性肿瘤总糊口期镌汰干系［9‑11］。因此，对老年外科患者进行全面养分评估十分热切。（一）养分风险筛查养分风险是指与养分因素干系的导致患者出现不良临床结局的风险。术前存在养分风险，与术后并发症加多、入院时代延迟和入院用度增多干系，需要持续进行养分不良会诊，制订养分撑执诊疗议论［8］。2002养分风险筛查量表（nutrition risk screening，NRS 2002）基于循证医学左证，使用便捷、易奉行，被国表里多个临床养分学会推选为成东谈主入院患者养分风险筛查的首选器具，NRS 2002针对老年东谈主缔造了年级参数，即≥70岁加1分［12‑13］。NRS2002内容包括养分状态评估、疾病严重进度（养分需求量）和年级3个部分，每部分评分相加，<3分为不存在养分风险，1周后复评；≥3分为存在养分风险。袖珍养分评定（mini‑nutritional assessment，MNA）或MNA简表（MNA‑SF）主要应用于社区老年群体，MNA高度依赖老年东谈主的领路才气和自理才气，因此，有>20%的老年东谈主无法取得MNA参数，从而使MNA应用受限。其改良版MNA‑SF对≥65岁老东谈主的应用可行性更强［14‑15］。MNA‑SF内容包括进食量编削、体质料减轻、BMI、行动才气、急性病症或激情应激、神经精神状态6个方面［16］。有议论比较MNA‑SF和NRS 2002的颖慧度及特异度，MNA-SF颖慧度明白高于NRS 2002，而特异度略低于NRS 2002，合计MNA‑SF有助于老年患者评估［17］。现在，养分风险看成落寞会诊编码（R63.801），参与我国正在开展和奉行的基于会诊干系分组的医保支付模式。共鸣1：推选老年外科患者入院后48h内旧例进行养分风险筛查，推选使用NRS 2002和（或）MNA-SF看成养分风险筛查器具。（左证级别：高；推选强度：强；100%）（二）养分不良会诊及严重进度判定养分评定是对存在养分风险的患者通过临床推崇、体魄检讨、东谈主体测量、实验室主见、体要素分析等方式进行综勾通养景色评价，细目养分不良类型和进度，为制订养分撑执诊疗议论提供依据。体魄检讨如羸弱面孔，舟状腹，基于身高、体质料计较BMI，肝功能中Alb水对等内容是入院旧例汇聚信息，属于养分评定畛域。此外，可进行体要素分析计较去脂体质料指数，使用养分不良会诊量表如主不雅全面评定（subjective global assessment，SGA）或SGA简表（SGA‑SF）和民众带领东谈主发起的养分不良会诊（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）表率等器具进行专科评定［18］。养分不良评定和养分撑执诊疗后的监测也属于养分评定。软弱导致体要素编削，主要推崇为脂肪比例加多、肌肉量减少，推崇为肌肉功能减退、领路才气下跌。肌少症在老年东谈主中较常见。有议论效果成见：骨骼肌量减少与术后不良结局干系，在恶性肿瘤患者中骨骼肌量减少比BMI不错更好预测长久糊口［19‑20］。SGA‑SF内容包括体质料编削、饮食编削、胃肠症状、行动才气、东谈主体测量（皮下脂肪和肌肉破费）以及体魄检讨（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，≥5个方面为B级时会诊为轻中度养分不良，≥5个方面为C级时会诊为重度养分不良，A级为养分状态致密。SGA对术后并发症发生率、入院时代和病死率有预测价值［18，21］。GLIM表率是2018年发表的最新国际养分不良会诊表率，在养分风险筛查基础上，使用推崇型主见和病因型主见进行会诊和严重进度分级［22‑23］。推崇型主见包括非自主体质料下跌、低BMI（伴一般情况差）和肌肉量减少3项。病因型主见包括进食减少或领受斥责、疾病背负或炎症2项。同期适宜推崇型和病因型至少各1项，则会诊为养分不良。再依据体质料下跌进度、低BMI水平、肌肉量减少进度，繁盛任何1项推崇型主见进行重度养分不良会诊［24］。我国现在尚无一般东谈主群肌肉量的参考范围，有议论合计不包括肌肉量主见的GLIM表率可能相似具有临床有用性［25］。有议论效果成见：GLIM表率会诊的养分不良比例在外科入院患者中>30%，老年外科入院患者比例高达50%，且可能与术后短期及长久预后不良干系［9‑11］。共鸣2：推选对存在养分风险的老年外科患者进行综勾通养评定和养分不良会诊。综勾通养评定应包括体魄检讨、东谈主体测量、实验室检讨、体要素分析和量表器具评估等。（左证级别：高；推选强度：强；98.8%）共鸣3：推选在老年外科患者中使用SGA和（或）GLIM表率进行养分不良会诊及严重进度评定。（左证级别：中；推选强度：弱；90.5%）二、术前养分撑执诊疗（一）养分撑执诊疗的适合证老年外科患者存在养分风险或养分不良，与术后不良临床结局干系。存在养分风险（尤其NRS 2002≥5分）和重度养分不良的入院患者，术前养分撑执诊疗能显赫改善结局，如斥责术后并发症发生率和镌汰术后入院时代［26‑27］。推选以下表率属于高养分风险：近6个月内体质料下跌10%~15%，BMI<18.5kg/m2伴一般情况差，SGA评级C级或NRS 2002≥5分，血清Alb<30g/L（无肝肾功能阻截）［28］。术前>7d养分撑执诊疗有助于减少高养分风险患者术后并发症发生率［29］。老年患者因衰须生理因素导致消化领受功能斥责，以及肠阻滞等疾病因素导致进食量减少或禁食，瘦体组织减少，可能加多手术及术后并发症风险。充足的能量和卵白质补充有助于改善疾病预后。有议论效果成见：入院患者繁盛能量需求<60%时牺牲风险加多，能量摄入跳跃50%~65%标的量可有用改善临床结局［30］。国表里肠外肠内养分学会指南推选：展望围手术期无法经口进食>5d，或无法达到能量或卵白质标的需求量50%~60%>7d，应进行养分撑执诊疗［28，31］。合理的养分撑执诊疗有助于提妙手术耐受性、斥责应激水平、减少术后并发症，促进术后加快康复。共鸣4：关于存在养分风险和养分不良的老年外科患者，应积极进行术前养分撑执：展望围手术期无法经口进食>5d，或无法达到能量标的需求量50%~60%>7d，推选术前养分撑执（左证级别：中；推选强度：强；97.6%）；高养分风险和重度养分不良者，进行≥7d养分撑执诊疗。（左证级别：高；推选强度：强；97.6%）（二）养分撑执诊疗的标的静息能量破费反应东谈主体能量需求，跟着年级的加多，静息能量破费渐渐下跌。老年患者的静息能量破费一般为20kcal/kg，基于不同日常膂力行动水平（1.2~1.8倍静息能量破费），总能量破费在24~36kcal/kg［32］。领受曲折测热法测定静息能量破费，有助于达到养分撑执诊疗的合理能量标的、幸免过度喂养或能量不及。临床推行中，无数情况下无法测定患者的静息能量破费，可基于体质料按照每天25~30kcal/kg进行能量需求估算。同期，需基于患者的膂力行动水平、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术等创伤应激时，机体领悟代谢加多，炎症急性期卵白质合成代谢加多，补充足量卵白质有助于改善负氮平衡、促进伤口愈合、加快康复。卵白质和能量需求标的同期收场存助于斥责危重症患者的牺牲风险［33］。PORT‑AGE议论建议老年东谈主每天卵白质摄入量为1.2~1.5g/kg，同期结合适量领路有助于加多临床获益［34］。如果采纳大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提下，加多卵白质补充量至1.5~2.0 g/kg可能获益［31］。关于肾功能不全者，应限制卵白质摄入量。此外，比拟较于整卵白型肠内养分制剂，短肽型肠内养分更容易消化领受，更适宜老年需求。共鸣5：老年外科患者的能量标的以曲折测热法的本色数值为首选依据，无法测定时基于体质料估算，围手术期按每天25~30kcal/kg提供热量（左证级别：高；推选强度：强；96.4%）；推选老年外科患者围手术期按每天1.2~1.5g/kg补充卵白质，短肽型制剂可能更适宜老年患者。（左证级别：中；推选强度：强；96.4%）（三）养分撑执诊疗的道路口服养分补充可明确加多老年入院患者的能量摄入和体质料，方便易行、价钱相对便宜，且能繁盛经口进食的激情期许，是养分撑执诊疗首选方式［35］。为存在养分不良或养分风险的老年外科入院患者提供口服养分补充，有助于斥责术后并发症发生率和再入院率［36‑37］。口服养分补充应在入院后24h内进行。口服养分补充≥400kcal/d有助于改善临床结局，口服养分补充至少供能400kcal/d，其中至少30%卵白质能量，十分于30g卵白质［37‑38］。一般建议口服养分补充使用全养分制剂，包括肠内养分制剂和迥殊医学用途配方食物，以加餐口头或与旧例饮食同期摄入。老年患者的口味偏好和进食才气等可能不同，口服养分补充制剂类型、口感、风仪和食用时代应与之相适合，养分策划、栽培及激情引导有助于升迁盲从性［39‑40］。共鸣6：养分撑执诊疗首选口服养分补充，口服养分补充以加餐口头或伴旧例饮食摄入，推选口服养分补充≥400kcal/d，其中至少30g卵白质（左证级别：高；推选强度：强；96.4%）；养分策划、栽培和激情引导有助于升迁口服养分补充盲从性，同期可结合其进食才气、民俗和口味偏好等因素。（左证级别：中；推选强度：强；96.4%）肠内养分依赖老年患者具备有功能的肠谈，如存在肠内养分适合证，应立即运行肠内养分，并遴荐合理的肠内养分道路。展望无法经口进食>3d或经口进食摄入量低于能量标的需求量50%~60%>1周时，应在老年外科患者中运行肠内养分撑执诊疗，以确保弥漫的热量和卵白质摄入［28，31］。肠内养分制剂类型分为要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整卵白型），基于老年患者的肠谈功能和耐受性进行遴荐。乳清卵白（短肽）型肠内养分比酪卵白（整卵白）型肠内养分易消化领受，可能更有助于老年外科患者的养分物资驾御。鼻胃管是常用的肠内养分道路之一，老年患者可能因胃食管反流或贲门失迟缓等病症，误吸风险加多，在进行鼻饲喂养时应至少保执半卧位。鼻空肠养分管需在内镜、辐照介入下或术中搁置，操作相对复杂，上风是在上消化谈手术患者中，养分管可置于胃肠手术吻合口远端，减少养分液对吻合口的影响，成心于术后早期肠内养分。进行腹部手术，尤其是胃肠手术的老年患者，建议麻醉后搁置鼻胃管或术中搁置空肠养分管。鼻胃管或鼻空肠养分管进行肠内养分喂养展望不跳跃4~6周，长久应用可能挫伤鼻黏膜，加多误吸风险。关于长久需要肠内养分的老年患者，如存在吞咽清贫、球麻木等，应试虑经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术，或术中行胃或空肠造瘘，其中误吸高风险者，优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术［41］。经皮内镜下胃穿刺置管/空肠置管术长久搁置，存在导管移位、零散、折损等风险。共鸣7：关于经口进食清贫>3d或经口摄入量低于能量标的需求量的60%>7d的老年患者，应进行肠内养分；基于肠谈功能和耐受性，遴荐合适类型的肠内养分制剂。（左证级别：高；推选强度：强；97.6%）共鸣8：老年外科患者的肠内养分时程不跳跃6周时可置入鼻胃管或鼻空肠养分管，关于胃肠手术的老年外科患者，推选术中置入鼻空肠养分管；存在吞咽清贫等需长久肠内养分的老年患者，应行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术进行肠内养分，误吸高风险者优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术。（左证级别：中；推选强度：强；91.7%）当肠谈功能阻截或肠零落或肠内养分不成繁盛机体养分需求时，应进行肠外养分撑执诊疗。肠零落常见于肠瘘、肠缺血、炎性肠病、短肠概括征、重症胰腺炎等疾病。肠外养分包括全肠外养分和补充性肠外养分，全肠外养分指患者维系生命的养分需求一齐来自肠外养分，补充性肠外养分指经口或肠内养分不成繁盛养分需求时以肠外养分口头补充。基于已有议论分析，当肠内养分供能不及标的能量的50%~60%>7d时，可能平直影响老年患者机体功能和养分状态，加多不良结局风险［29，42］。有议论效果成见：术后单纯赐与肠内养分难以达到能量和卵白质标的，结合补充性肠外养分不错显赫斥责入院感染率［42］。关于高养分风险（NRS 2002≥5分）和肠内养分耐受差（<30%标的能量）手术患者，术后早期行补充性肠外养分患者医源性感染发生率更低［43］。共鸣9：老年外科患者存在肠内养分禁忌证或肠内养分无法繁盛养分需求时，需进行肠外养分；肠内养分提供的能量和卵白质<60%需求标的>7d，应运行补充性肠外养分；肠内养分耐受差或高养分风险患者，应在3 d内运行补充性肠外养分。（左证级别：中；推选强度：强；97.6%）（四）预康复关于存在养分风险或养分不良的老年患者，应开展术前养分栽培，制订养分干展望划并缓缓实施，同期应结合体育磨真金不怕火和激情指导等多模式干扰，这一系列干扰措施称为预康复。有议论效果成见：预康复有助于减少术后吻合口漏、手术伤口感染等并发症发生率和病死率，镌汰术后入院时代，升迁患者生命质料［44‑45］。术前7~14d预康复可使患者最大获益，需结合患者的病情和养分不良进度制订可行性有缠绵［46］。术前养分撑执诊疗应视为老年外科患者预康复的热切构成部分，存在养分风险或养分不良的老年患者的择期手术，应行预康复。传统手术模式下，术前准备时，成人色情综合网禁食、禁水时代多>8h，可能加剧围手术期应激，老年患者水电解质平衡调节才气相对弱，可能产生饥渴感和不适感。多项加快康复外科指南推选麻醉前2~3h口服300mL糖电解质或碳水饮料不加多误吸风险，同期，有助于减轻术后胰岛素挣扎［28，47‑48］。共鸣10：推选存在养分风险或养分不良拟行择期手术的老年患者应进行7~14 d预康复；无胃潴留和误吸风险的老年外科患者，术前2~3 h好意思味服适量糖电解质补液。（左证级别：中；推选强度：强；95.2%）三、术后养分撑执诊疗（一）术后序贯养分撑执术后养分撑执诊疗是术前养分撑执诊疗的延续和补充，老年患者在经验手术，尤其是腹部大手术和全身麻醉等应激后，可能执续存在养分高风险，术后养分撑执诊疗有助于收场加快康复。术后早期经口进食是加快康复外科的热切措施之一，关于老年患者，尤其是行胃肠手术者，常因胃肠功能复原慢、耐受不良，导致经口进食量不及（<60%标的量），展望>7d者，应行术后早期肠内养分撑执诊疗［28，49］。胃肠手术的老年患者可酌量术中搁置鼻空肠养分管或将鼻胃管置于吻合口远端，有助于术后进行早期肠内养分撑执诊疗。根据患者耐受性，可优先应用要素型肠内养分［50］。加快康复外科指南中明确推选术后早期肠内养分撑执诊疗（24~72h），不加多吻合口漏等手术并发症风险，且有助于镌汰术后入院时代［48，51‑52］。共鸣11：推选胃肠功能平日的老年外科患者术后24 h内经口进食或口服养分补充，不实时进行肠内养分；推选胃肠手术老年患者术后早期（24~72h）进行肠内养分，优先使用要素型肠内养分；经口进食或肠内养分不成繁盛养分需求（<60%标的量>7d）时进行肠外养分。（左证级别：高；推选强度：强；98.8%）（二）肠外养分构成与遴荐术后肠外养分撑执诊疗的适合证同前文所述。葡萄糖和脂肪乳是肠外养分中主要的供能物资，老年外科患者术后机体处于急性应激状态，存在葡萄糖代谢阻截、胰岛素挣扎等病理生理变化，因此应幸免高糖脂比，一般建议葡萄糖与脂肪的供能比在1∶1~2∶1［53］。脂肪乳剂为机体提供必需脂肪酸，是肠外养分中的热切构成成份。中长链脂肪乳比拟较于长链脂肪乳，对机体炎症反应及免疫扼制影响较小，减少糖异生、升迁葡萄糖驾御。结构脂肪乳和多种油脂肪乳代谢平衡，成心于脂肪清亮和保护肝功能［54］。此外，鱼油脂肪乳剂（主要要素为ω‑3多不饱和脂肪酸）等免疫养分素，可透露补充养分物资和调节免疫的双重作用［55］。维生素和微量元素等闲参与机体代谢、保管多种生理功能，因不成内源性合成或合成量不及，需要通过肠外养分进行外源性补充。补充维生素B1有助于退避韦尼克脑病，尤其在胃、小肠手术及长久肠外养分患者中。胃切除患者维生素B12清寒发生率高，补充维生素B12有助于改善干系临床症状［56‑57］。老年患者应珍摄退避性补充钙和维生素D，尽可能减少因生理编削和手术影响导致的代谢性骨病发生率。共鸣12：推选术后采纳肠外养分的老年外科患者，幸免高糖脂比，脂肪供能不低于非卵白质供能的30%，临床上，根据不同类型的脂肪乳剂剂型和脾性进行遴荐应用（左证级别：中；推选强度：强；96.4%）；肠外养分中需补充添加生理所需的多种维生素和微量元素。（左证级别：高；推选强度：强；96.4%）（三）肠外养分配伍与道路肠外养分输注包括全合一输注和单瓶输注2种模式。有议论效果成见：全合一输注诊疗干系并发症发生率显赫低于单瓶输注［58］。全合一输注又分为工业化多腔袋（三腔袋和双腔袋）和自配型2种。有议论效果成见：工业化多腔袋比自配型肠外养分的血流干系感染发生率低［59］。关于短期应用肠外养分的老年外科患者，工业化多腔袋安全、方便，关于有特定需求的老年患者，应自行竖立肠外养分处方以繁盛个体化养分需求，操作应在静脉药物竖立中心完成，表率化进程有助于减少肠外养分诊疗干系血流感染发生率。肠外养分中添加维生素和微量元素有助于斥责重症患者感染并发症发生率和病死率，退避再喂养概括征［60‑61］。肠外养分输注主如若经外周静脉和经中心静脉2种输注道路。关于短期肠外养分撑执诊疗的老年患者，补充性肠外养分浸透压≤900mOsm/L时，可行外周静脉输注肠外养分，需要缓和和退避静脉炎［62］。当需要长久采纳肠外养分撑执诊疗或需要高浸透压肠外养分时，应通过中心静脉道路，传统的中心静脉置管包括经皮穿刺的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉道路。有议论效果成见：锁骨下静脉道路的中心静脉导管干系血流感染和血栓发生率低［63］。跟着超声时候等闲应用，经外周静脉穿刺中心静脉置管渐渐普及。有议论效果成见：长久全肠外养分患者中经外周静脉穿刺中心静脉置管道路发生中心静脉导管干系血流感染风险较低［64］。关于短肠概括征患者等长久需要全肠外养分撑执诊疗的患者，应动态监测肝肾功能、血糖、血脂和水电解质水平，按期测量维生素和微量元素水平。共鸣13：老年外科患者需要肠外养分时推选以全合一口头输注为主，无特定需求、短期应用肠外养分者优先酌量工业化多腔袋，有特定需求者应使用自配型肠外养分，在静脉药物竖立中心进行竖立；肠外养分中应旧例添加静脉用多种维生素和微量元素。（左证级别：中；推选强度：强；96.4%）共鸣14：短期（≤2周）应用低浸透压（≤900mOsm/L）肠外养分的老年外科患者可领受经外周静脉道路；展望需要较长时代（2~4周）或高浸透压肠外养分时，推选经皮穿刺中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管，长久肠外养分者（>4周）优先遴荐经外周静脉穿刺中心静脉置管。（左证级别：中；推选强度：强；97.6%）（四）特定东谈主群与免疫养分制剂老年外科入院患者归拢2型糖尿病、肥壮症、肝肾疾病等情况较常见，在进行养分撑执诊疗时应赐与缓和和意思意思。归拢糖尿病的老年患者入院时代血糖约束水平可适宜放宽，幸免低血糖发生，应法例监测血糖，肠内养分遴荐糖尿病型，有助于减少胰岛素挣扎。每天25~30kcal/kg可繁盛无数老年手术患者的能量需求，肥壮症老年患者（BMI≥30kg/m2）的能量限制应适度，以保执骨骼肌量和领路功能［65‑66］。关于归拢肝功能不全和肾功能不全的老年外科患者，进行养分撑执诊疗时应遴荐相应的富含支链氨基酸和肾用氨基酸要素的剂型。肿瘤型肠内养分的脂肪供能比加多，同期富含鱼油，关于老年肿瘤患者具有颐养体质料和抗炎作用，可能有助于减少术后并发症发生率［67］。部分养分素同期具有补充养分和调节免疫的作用称为免疫养分素，包括ω‑3多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺和微生态调节剂等。鱼油中富含ω‑3多不饱和脂肪酸，具有抗炎和调节免疫作用。补充富含精氨酸的肠内养分，可能有助于促进伤口愈合［68］。有议论效果成见：肠内养分中添加鱼油、精氨酸等免疫调节养分物资，可能有助于斥责术后并发症发生率，尤其是感染并发症发生率，应用≥5d有助于透露免疫药理作用，改善短期临床结局［69‑70］。但也有议论对围手术期应用免疫养分素获益有质疑［71］。肠外养分中添加鱼油可减轻腹部手术患者术后炎症，斥责感染并发症发生率，镌汰术后入院时代［72］。谷氨酰胺是一种条目必需氨基酸，是肠黏膜樊篱中上皮细胞、免疫细胞的热切供能物资，手术创伤等应激加多时机体需求加多。肠外养分中添加谷氨酰胺有助于保护肠黏膜樊篱功能，斥责肠源性感染发生率，尤其适用于长久全肠外养分者导致的肠黏膜萎缩［73］。微生态调节剂包括益生菌、益生元和合生元。益生元主要要素为功能性低聚糖、卵白质水解物、自然植物索求物、多元醇等；合生元是益生菌和益生元的搀杂制剂，含有1种或几种具有活性的有益菌。Meta分析效果成见：围手术期补充微生态调节剂可斥责术后感染并发症发生率、镌汰抗菌药物使用时代和入院时代［74］。共鸣15：归拢糖尿病的老年外科患者可适宜放宽血糖约束，可遴荐糖尿病型肠内养分；肥壮老年患者术前能量限制应适度，以保执骨骼肌量和领路才气；归拢肝、肾功能不全者，在肠内养分或肠外养分配方中应选用添加支链氨基酸、肾用氨基酸；肿瘤型肠内养分可能使老年肿瘤患者临床获益。（左证级别：中；推选强度：强；91.7%）共鸣16：老年外科患者术后应用免疫养分素可能有助于术后加快康复，肠内养分或肠外养分中添加ω‑3多不饱和脂肪酸有助于约束术后炎症，改善临床结局；推选长久应用全肠外养分的老年外科患者添加谷氨酰胺；应用微生态调节剂有助于改善临床结局；推选添加免疫养分素时应用时代≥5d。（左证级别：中；推选强度：弱；86.9%）四、养分并发症与惩处应用肠内养分或肠外养分都存在风险和养分干系并发症，应赐与积极退避和处理。关于存在较长时代养分不良或水电解质失衡的老年患者，给予肠内养分撑执诊疗时应领受序贯原则，3~5d缓缓达到标的能量和卵白质需求量，缓缓改造水电解质失衡，并动态监测，斥责再喂养概括征发生率［56］。乐龄、存在吞咽清贫、领路阻截、长久卧床的外科患者，发生吸入性肺炎的风险高，应密切缓和患者主诉、实时调举座位、插管位置及肠内养分输注速率等，必要时进行胃残余量测量、编削肠内养分输注道路或停用肠内养分［75］。肠内养分使用后出现腹痛、泻肚等不耐受推崇时，应实时调整肠内养分制剂类型，缓和患者症状变化。老年患者的肝肾功能、免疫系统功能、血糖和血脂调节才气可能有不同进度减退，赐与肠外养分撑执诊疗时应动态监测肝肾功能、水电解质、血糖及血脂水平。输注肠外养分时要严格进行表率的无菌操作，以斥责中心静脉导管干系血流感染发生风险。当怀疑中心静脉导管干系血流感染发生时，应排除肠外养分中心导管行头端培养和血培养，可训戒性使用抗菌药物诊疗。长久应用肠外养分尤其是全肠外养分者，易出现肠外养分干系肝病，应尽可能加多经口进食或肠内养分撑执诊疗，调整优化肠外养分配方，合理当用保肝药物。如果是短肠概括征等病情需要家庭肠外养分的老年患者，需按期监测和法例随访，养分栽培和激情引导也十分热切［76］。共鸣17：推选再喂养概括征高风险老年外科患者行序贯方式的肠内养分，采用多种方式减少高误吸风险的老年外科患者发生吸入性肺炎，出现肠内养分不耐受时应实时调整速率、剂量或制剂；老年外科患者采纳肠外养分时，需动态监测肝肾功能、水电解质、血糖和血脂水平，长久应用肠外养分时，尤其要警惕中心静脉导管干系血流感染、肠外养分干系肝病。（左证级别：中；推选强度：强；98.8%）五、手术并发症与养分撑执诊疗手术并发症尤其是老年患者胃肠手术后的并发症，与养分干扰战术平直干系。胃肠能源阻截是术后较常见并发症，包括胃排空阻截和肠阻滞。发生胃排空阻截者，复原需要数周密数个月，因而，明确会诊后应尽早确立肠内养分道路。优先遴荐鼻空肠养分管，长久留置鼻空肠养分管可酿成鼻咽不适、黏膜挫伤，老年患者胃排空阻截病程较永劫，可酌量确立经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管道路［77］。确立肠内养分道路前，应行肠外养分撑执。术后炎症状态可导致肠能源不及，出现肠阻滞。术后麻木性肠阻滞的养分撑执诊疗以肠外养分为主，酌量肠谈功能复原时应尝试赐与低速一丝、要素型肠内养分，根据耐受性进行调整。序贯加多肠内养分，不实时结合补充性肠外养分。术后胃肠能源阻截的老年患者多可通过非手术诊疗好转，养分撑执诊疗透露热切作用。吻合口漏是术后严重并发症之一，感染导致机体领悟代谢、负氮平衡明白加多。关于病情较重的老年患者，肠黏膜樊篱可能因细菌毒素、缺血等因素打击，出现通透性加多、肠谈菌群交集，应用肠内养分可能加剧肠谈背负，建议行肠外养分撑执诊疗［78］。当患者病情沉稳、血管活性药物应用减少时，可酌量运行序贯肠内养分撑执诊疗，相较于肠外养分，肠内养分可能有助于升迁血清Alb水平，促进吻合口漏的愈合，干系议论（NCT03742752）正在进行中。术后出现消化谈出血时，需实时处理出血部位、积极手术或介入止血，以液体复苏撑执诊疗为主。出血得到约束后，早期应用肠内养分较为安全，不加多再出血风险和病死率［79］。切口愈合不良、压疮是老年患者中较常见并发症，可经口进食的老年患者，在旧例饮食基础上应优先行高卵白口服养分补充，有助于加快切口或压疮愈合［80］。当入口进食不成繁盛养分需求时，按肠内养分和肠外养分的应用原则进行养分撑执诊疗，添加精氨酸等免疫养分素可能成心于促进愈合［68］。共鸣18：关于术后出现胃肠能源阻截的老年外科患者，推选出现胃排空阻截者先行肠外养分，并尽早确立肠内养分道路进行养分干扰；麻木性肠阻滞者应以肠外养分为主，根据肠谈耐受情况缓缓加多肠内养分剂量。（左证级别：中；推选强度：强；96.4%）共鸣19：术后出现吻合口漏时，早期应以肠外养分为主，根据肠谈功能复原和耐受情况行序贯肠内养分（左证级别：高；推选强度：强；95.2%）；术后消化谈出血的老年患者，以液体复苏为主，出血约束后可早期应用肠内养分；术后切口愈合不良和压疮的老年患者，推选高卵白口服养分补充，可酌量应用免疫增强型肠内养分。（左证级别：中；推选强度：强；95.2%）六、出院后的养分随访老年外科患者的养分风险在出院后仍执续存在，尤其是胃肠手术者，应意思意思出院后的养分风险评估和养分状态随访。有议论效果成见：胃肠肿瘤患者术后体质料丢结怨功能下跌可执续到术后2~3个月，行全胃切除术的老年患者术后出现养分不良风险高［81］。胃癌术后12个月体质料下跌与长久预后不良干系［82］。部分老年患者术后需进行化疗、免疫诊疗等，可能激励恶心吐逆、食欲下跌等不良反应进一步加多养分风险。这类患者出院后可持续大师庭肠内养分撑执诊疗，成心于完成术后概括诊疗。出院后按期行养分风险评估和养分评定。在胃肠外科老年患者中，出院后持续养分撑执诊疗可减少体质料丢失，改善养分状态，斥责再入院率［83‑84］。出院后老年患者能经口进食，但无数难以达到能量和卵白质标的量。对存在养分风险或养分不良的老年患者持续赐与口服养分补充能减少骨骼肌丢失，改善临床结局。推选外科患者出院后首选口服养分补充［29， 85］。当患者无法进行或耐受口服养分补充时，应进大师庭肠内养分，短期家庭肠内养分（<6周）可通过鼻胃管或鼻空肠养分管，展望长时代应用家庭肠内养分时应通过经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管道路进大师庭肠内养分，有助于升迁患者生命质料［86‑87］。老年短肠概括征患者出院后依赖家庭肠外养分，部分短肠概括征患者可通过肠功能代偿缓缓复原肠内养分撑执诊疗。长久应用肠外养分时，应珍摄保护肝功能，家庭肠外养分应珍摄表率操作，减少导管干系感染发生，按期门诊随访，监测水电解质、肝肾功能、微量元素及维生素水平［76］。共鸣20：推选老年外科患者出院后按期行养分风险评估和养分评定，存在养分风险或养分不良的老年患者，首选口服养分补充，无法进行或不耐受口服养分补充时，推选大师庭肠内养分；无法进行或耐受家庭肠内养分时，推选大师庭肠外养分，并珍摄颐养水电解质和肝肾功能。胃肠术后的养分随访至少执续12个月。（左证级别：高；推选强度：强；98.8%）老年外科患者由于软弱导致的一系列生理和病理编削，存在较高的养分风险，养分不良比例加多，对老年外科患者进行积极的养分风险筛查与养分状态评定，能有用识别存在养分高风险和养分不良者。遴荐合理的养分撑执诊疗方式和道路，收场能量和卵白质标的的同期，珍摄颐养水电解质、维生素以及微量元素平衡，颐养肝肾器官功能。通过养分预康复、围手术期养分撑执诊疗和出院后养分随访，进行老年外科患者的全周期养分惩处，有助于收场全面的加快康复，改善术后短期临床结局，以至可能对长久糊口预后产生积极影响。

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